在公立医院中，零星工程因其分布散、金额小、数量大等特点，容易成为管理上的盲区，极易出现纰漏或监管不力，带来医院的资源浪费和廉政风险。因此，加强零星工程管理中的内部控制、建立监管机制迫在眉睫。本文结合公立医院在零星工程管理中存在的现实问题，针对管理过程中各环节的风险点，提出应对措施和管理建议。零星工程，顾名思义，主要是指在已竣工交付使用的建筑物、构筑物上进行更新、改造、维修、更换、装饰、装修、加固等施工作业，为了恢复、改善使用功能，延长建筑物、构筑物使用年限的工程。在公立医院中，零星工程具体指医院内房屋的屋面、天棚、墙地面、门窗、室内设施维修；室外道路、地面砖、挡墙、水电维修（院内水电人员不能处理的）、环境改造、抢修工程、水管爆裂、电缆损坏、下水道堵塞、搬运杂物、医院在运行时涉及的临时用工或小型维修用工，等等。零星工程作为医院建设工程的重要组成部分，不同于大中型工程项目，其具有施工周期短、资金投入少、施工时间紧、工程种类杂、工程范围小、分布较散、重复性工作多、随意性大等特点，未达到公开招投标的最低限额，在医院实际管理中常常不易引起足够的重视。但根据近年来的数据和研究表明，在公立医院工程项目的支出中，零星工程所占的比例已越来越高，金额也越来越大，因此，加强对零星工程的监管不容忽视。随着我国医药卫生体制改革的不断深化和医疗服务水平的不断提高，以及公立医院等级及各种评审的需要，改善医疗服务环境和提升医疗服务质量已是必然要求。部分公立医院公共环境和基础设施陈旧，或损耗比较大，其功能已不能满足患者需求和适应现代化医院管理发展的需要。大多公立医院通过日常修缮和维修保养提高自身硬件条件，零星工程项目数量和金额呈逐年增长趋势。现根据目前公立医院零星工程的管理现状，总结出以下若干个比较突出的问题。就目前的情况来看，大多公立医院并没有出台约束性强且有针对性的规范性文件或管理细则，因此零星工程的立项、预算、施工过程、安全管理、造价控制等关键环节无法得到有效约束，很多审批环节流于形式，只能避免流程上的风险，却无法发现真正存在的问题，实际风险仍然很大。因零星工程自身的特点，大多公立医院往往不重视其预算编制，或编制的预算不细化，且随意调整预算金额，随意增项和减项的情况经常发生，导致无法有效发挥预算的管控作用。3. 普遍存在前期论证不严谨的情况，缺乏整体规划和施工设计方案在零星工程的施工过程中，很多并没有就工程实际进行整体的规划或有较完整的施工设计方案，主要是因为工程管理人员认为项目小、金额小，没有必要进行施工设计和预算编制，导致在施工中出现的管理问题比较多，严重影响施工效率与施工质量，甚至有的工程出现变更的次数比较多，造成严重的浪费问题。长此以往，工程变更逐渐成为施工单位获取更高利润的隐蔽手法之一。零星工程具有突发性的特点，通常无法事前预知，且发生时一般较紧急，因此大部分零星工程相关资料送至审计部门时工程已经完工，只能进行事后结算审计，主要是流程审计和经济性审计，缺乏事前、事中监控，最终形成的审计结果则缺乏建设性意见，无法真正规避风险，且不利于审计工作的深入开展。这也是目前零星工程项目审计质量不高的主要原因。5. 对施工单位的选定偏主观，缺乏良性竞争，低价中标高价结算的情况比较常见零星工程的施工方一般是驻点在医院的长期服务单位，对医院的内部流程、工程审计工作人员比较熟悉，更容易出现内外勾连问题，出现舞弊现象的可能性更大。另外，在当前“唯低价是取”的大环境下，多数施工单位采取以接近成本价中标，在工程结算阶段则以超出工程概算价格结算，发生高估冒算的情况比较多见。由于医院零星工程项目数量繁多且杂，而工程管理部门工作人员和审计人员无法做到深入每个工程项目的施工现场进行实时监管，项目完工后也无法逐一进行现场验收，直接导致了工程量存在虚假，如材料用量不符、以次充好等，工程造价虚高，且质量无法保证。零星工程项目规模较小且所涉及的金额不大，因此施工单位或工程管理部门常常为了方便，习惯积累到一定的项目数量后，或按月甚至按季度才将相关资料进行送审。送审不及时已成为常态，造成审计时间和施工或完工时间相差较久，直接造成审计人员工作量陡增，难以现场一一核验，审计工作效率较低。在审计中，零星工程的现场签证多为手写的纸质签证，经常存在各种问题，如对施工的过程描述不完整不详细，对使用的材料未标明规格和品牌，未登记维修改造的范围或尺寸，事后随意补登或恶意虚报工程量，导致报审金额被人为抬高。施工单位在该节点极易造假，审计人员无法直接根据现场签证审定工程造价，且无法一一验证签证的真实性，只能抽查，审计风险较大。造价审核是零星工程审计的重点，也是难点。目前，审计中的价格参考来源包括造价站每月公布的信息价、建设工程材料价格年刊等，但这些信息价更多的是针对大型规范化的工程建设项目。量大、零散的零星工程，往往无法直接套用。市场询价也是获取价格信息的一种方式，但项目的繁多使得一一询价需要花费大量时间，在工程项目多、审计部门人员有限的情况下，完全询价并不符合成本效益原则，可行性也不高。因此，在审核价格时内部审计人员常常缺乏依据，难以判定价格的合理性。零星工程因量大造成工程管理部门人员无法一一现场进行验收确认，而申请修理修缮的部门也普遍存在代签现象，签字人并非科室负责人，往往对工程内容审核不严，签字随意，或由施工单位冒签，直接代表科室验收的情况也时有发生。零星工程的类型较多且量大，通常都是仅凭科室的口头承诺就定下工作任务，在施工过程中虽然也会产生大量的资料，但是施工人员和工程管理部门常常未按照要求对其进行整理归档，导致在后续的竣工验收中多有存在资料不全的情况，直接影响后续的保养工作，甚至出现修了还需补、坏了还要换的恶性循环，带来大量资源浪费。12. 工程管理部门工作人员或审计人员专业能力不足公立医院的工程管理部门和审计部门中，往往缺乏工程相关专业的技术性高学历人才，现有人员因专业受限常常无法发现施工方在施工过程或结算资料中存在的问题，无法规避真正的风险，导致工程造价虚高问题无法及时发现。公立医院零星工程内部控制是医院内部控制体系的重要组成部分。公立医院零星工程内部控制的关键环节一般包括 ：项目立项和决策、设计和预概算、选定施工单位、施工过程监管、竣工验收、竣工结算。做好公立医院零星工程内部控制，可保证工程项目的安全和质量，提高建设资金的使用效率，防范决策失误及防止舞弊行为，有效杜绝盲目建设、工程超预算或任意扩大范围、提高标准、工程预决算高估冒算、擅自挪用、拆借、转移项目资金等问题的发生，对于公立医院实现建设项目管理目标、提升其管理水平具有重要意义，可总结为以下三点：一是有效提高医院建设项目投资效益和资金使用效率，确保工程建设质量；二是合理控制工程造价；三是有利于改善患者就医环境，提高医院公共服务水平。零星工程现已成为公立医院工程审计工作的重点关注之一。针对以上列举的问题和管理过程中的关键环节，本文建议按照“制度—流程—表单—信息化”的内控思路，从以下方面着手改进。（一）建章立制，完善零星工程项目的各项相关管理制度和细则，包括合同管理制度工程管理部门要制定并及时更新相关的制度文件，从制度上明确本单位对于零星工程的定义、适用外派的范围、对施工单位的要求和选定程序，并对零星工程送审资料内容、送审时间、工程完工质量提出相应要求，重点对各关键环节加以约束，规范申请、报送、实施、验收、结算等流程，保证风险可控。（二）合理制定零星工程年度施工计划，按项目编制年度预算工程管理部门在明确零星工程范围和内容的前提下，负责制定零星工程年度施工计划和编制年度预算，必须按工程内容分类、列出具体项目，并按项目的轻重缓急安排好施工计划，项目间不允许随意调整预算，以便在实施过程中进行有效控制，严禁无预算和超预算支出，减少临时性决策。工程设计至关重要，它直接关系到工程的建设周期、用料、质量，以及投资效益。可以说，设计对工程造价整体的影响占到75%以上。盲目、粗糙的设计会直接导致工程成本大幅上升。可从制度上明确要求工程设计作为送审的工程资料之一。根据医院实际情况，制定符合医院使用的现场施工签证单或记录表，明确必述内容，包括完整详细的用工用料情况、具体施工时间和施工方式、验收情况、相关人员签字等。施工方须对施工用料的厂家、规格、型号、数量进行详细记录，并要求拍照留底。施工方、申请科室、工程管理部门工作人员三方签字确认，为后期审计询价提供佐证。（五）推动工程管理信息化和智能化，实行线上流程表单和电子签证以医院内部制度为依据，开发零星工程管理模块，实行线上流程表单和电子签证，既可满足当下智能化和无纸化办公的需求，又可以较好地解决纸质签证代签冒签的问题。同时，大力推动各系统间的互联互通，通过加强财务、合同、资产等信息系统的有效对接，加强对零星工程管理过程中各关键环节的风险管控，不断提升医院的智慧化建设水平。在实际工作中，不论审计还是财务，都要重点审核工程变更手续是否严格按照医院规定的流程流转，变更理由是否充分，有无严格执行医院规定的变更手续、变更的理由是否充分等。医院审计部门应对工程管理部门报送资料的时间作出明确要求，保证送审资料真实性，强调资料的完整和齐全。在审计过程中应着重关注三个方面：一是严格审核工程量，以设计图纸为依据，对照报送的实际工程量，根据定额等规则进行核定；二是严格审核工程用料，要求提供多方签名确认的用料明细表，防止施工方虚报多报、重复计算用量或以次充好；三是对工程的必要性和合理性进行审查。为最大限度限制事后补办或补签情况的发生，可规定一次性报送所有送审资料，在审计过程中应尽量避免接受补充资料，特别是签证资料。将零星工程纳入科室成本核算，与科室绩效直接挂钩，提高科室的节约意识，较好地限制科室随意立项行为，并发挥其在施工过程中的事中监控作用。（九）引入若干定点施工单位，通过合同条款强化造价管理可以公开招标或遴 选入库的方式确定2—3家定点零星工程施工单位，引入良性竞争，通过合同明确施工范围、材料计价标准和结算规则，并在合同中加入一些对施工单位高估冒算行为的约束性条款，从源头上加强工程造价管控。（十）建立供应商反馈和评价机制，实行年度总结和汇报制度年度结束后，由工程归口管理部门负责总结本年度零星工程的总体情况，包括下达预算额度、预算执行率、同期增长率、不同类型零星工程的金额和占比，施工单位完成情况、科室满意度等，并形成报告向医院领导层汇报，对明显造成浪费的工程进行问责。结合医院实际，依据工程送审金额大小和工程复杂程度选择审计方式，引入第三方监理或审计机构对内部零星工程进行审核或专项审计，可发现在日常工作中长期存在的一些问题。同时，也可加强对第三方施工单位的考核评价。《关于进一步加强财会监督工作的意见》《卫生健康行业财会监督工作实施方案》等一系列文件先后印发，明确到2025年要基本构建多层次、全方位的财会监督体系，从日常的财会监督中及时发现各种倾向性和苗头性问题，并督促整改。因此，各家公立医院应响应国家政策，开展针对零星工程的财会监督工作，形成相关报告和问题清单并及时整改。（十三）加强对工程管理部门工作人员和审计、财会人员的专业培训从医院层面，应多鼓励工程管理部门工作人员和工程审计、财务人员通过自学、参加培训、考试、经验交流、现场实践等方式，针对性、系统性地学习工程建设、改造、安装、维修等方面的法律法规、专业知识和技术、项目成本控制方法以及不断提升职业操守，多运用案例并结合实际工作，总结经验，切实提高自身业务能力和职业敏感度。另外，可引进工程相关专业的高学历人员，弥补专业短板，丰富科室人员结构。在目前全方位、系统性、大数据的监管环境下，公立医院要高度重视零星工程的内部控制机制建设，通过自律的“内控预防”和他律的“审计整改”，并结合零星工程的施工特点，制定科学的内控制度和相应的审批流程，从预算的执行、施工单位的选择、工程造价的控制、工程质量的管理、竣工验收和结算等多方面出发，加强对每个关键环节风险点的把控，降低各种程序性风险和实质性风险，提升工程项目的业务流程流转效率和整体施工质量，助力公立医院可持续发展。作者：陈晶晶
单位：广东医科大学附属医院财务部
来源：审计观察
编辑：孙哲
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