【摘要】本文介绍了在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组结合点数付费的DRGs点数法，并从审计视角管窥DRG支付产生的新情况新问题。通过介绍J市审计局在DRG领域的审计实践，阐述了低码高编、转嫁费用和分解住院这三类典型DRG违规问题的查核过程。在此基础上，提出DRG领域审计工作建议与未来展望，以期推动医药卫生体制改革进一步深化。
长期以来，国际上通用的医保支付方式总体上可分为预付制和后付制，其中按项目付费这种后付制支付方式具有应用简单、便于操作的优点，是各国医疗保险发展初期广泛采用的一种付费模式。但在这种“实报实销”的支付方式下，一旦医院有创收动机，会促使医院向病人提供不必要的药品和检查，产生过度医疗情况，使得医院很难理性地控制成本，一定程度上会导致医疗费用的不合理增长。
20世纪60年代，随着医疗保健成本急剧上升，为了控制医疗费用的增长，美国有关方面在对医院成本费用进行调查时发现，造成医院之间成本显著差异的原因在于医院收治的病例不同，而不是床位数、设备数、人员数等的不同。因此，通过评估并打包治疗病例所需要的相关资源和成本，可以成为一个比“服务项目”和“床日”更适合用于医疗服务同质化测量和比较的单位。
基于上述理念，1967年开始，美国耶鲁大学公共卫生学院研究团队通过对70万份病例的总结，于1976年完成了一种新型的住院患者病例组合方式研究，即Ya le—DRG。其基本思路是将病例按照诊断、主要手术操作以及年龄等个体因素划分为不同病组，每个病组的病例都具有相同的临床特点和较为一致的住院天数。
DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）问世后，于1983年被美国社会医疗保险制度引入，作为与医院结算医疗费用的基础，保险机构不再按照住院病人的医疗服务项目费用支付给医院，而是按照病例所归入的疾病诊断相关组（DRG组）的付费标准进行支付。之后，DRG—PPS（以DRG为基础的预付制付费系统）逐步被其他国家和地区用于医保费用的结算。
2011年，北京市6家公立三级医院开展了DRG—PPS试点。2017年6月， 国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。2021年，国家医疗保障局印发的《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
DRG支付原理——以点数法为例
（一）DRG支付的一般计费原理
医疗机构根据出院病人的病案首页信息，按照医保部门颁布的分组标准对病案进行编码后，将病例归入对应DRG组，并根据DRG组的费用标准来确定病人的医疗服务费用。主要包括以下五个方面。
1. 确定病例的主要诊断：主要诊断是指经医疗机构确定的导致病人住院的最主要原因，这通常是根据ICD—10疾病诊断码（International Classification of Diseases，国际疾病分类编码）来确定的。
2 . 确定病例的手术操作：手术操作是指病人住院期间，针对临床医师为患者作出诊断的病症所进行的外科手术或其他相关的治疗操作，这通常是根据ICD— 9—CM手术操作码和CPT编码（Cur rent Procedural Term inology，医疗程序术语）来确定的。
3. 确定病人的个体特征及合并症和并发症：病人的年龄、性别、并发症与合并症等因素也会影响到其治疗的费用。
4 . 将病例归入相应的DRG组：根据以上因素，将病例归入与其临床情况相似、资源消耗相近的DRG组中。每个DRG组对应一个固定的费用标准，这个费用标准是根据历史数据和统计分析得出的。
5 . 确定病例的医疗服务费用：将病例归入DRG组后，就可以根据该组的费用标准来确定病例的医疗服务费用。
DRG设计基于一个重要的假设，即疾病的诊断和操作以及疾病的复杂程度与治疗所需的资源（成本）是相关的。由于门诊、慢性病、长期照护以及康复等医疗服务方面资源消耗（成本）的关系更加复杂，因此 DRG 目前不适用于这几类医疗服务费用的支付。
DRG支付标准将病人住院期间药品、耗材、诊疗服务等全部费用打成一个包，其中包含了一次住院的全部医疗费用，包括医保内和病人全自费的部分，实现了对费用闭环管理，以防止不正当使用自费项目加重病人负担情况的发生。
目前，各地在执行DRG/DIP支付方式改革中，结算方式主要有DRGs点数法、DRGs费率法以及DIP分值法。不同结算方式下，DRG组的费用标准计算方式不同。
（二）DRGs点数法下费用标准计算原理
在DRG分组基础上，DRGs点数法根据住院病人费用的历史数据测算每个DRG组的点数，医院每收治一个病人就能得到相应点数，每一个点数的价值（即点值）是根据医保基金年度结算总额除以本统筹区年度总点数得出。在DRGs点数法下，DRG组费用标准=DRG组基准点数 ×差异系数 ×点值。因此，点数法可以将所有医保基金支付都换算为点数进行付费。
1.DRG基准点数
DRG组的基准点数 = 该DRG组住院均次费用÷全部病例住院均次费用 ×100。（计算结果保留 4 位小数）
DRGs点数由医保部门以统筹区为范围进行计算，基准点数以历史（一般为三年）发生的合理费用数据为主要依据。
2. 差异系数
差异系数概念的提出，是为了解决不同医院不同病组之间的成本差异问题，可按医院等级、人头人次比、个人负担 水平、历史发生费用等依据进行设定，具体方法由医保部门结合实际确定。
3.DRGs点值
统筹区DRGs点值=年度DRGs费用结算总额÷年度总点数。
年度总点数=统筹区所有医疗机构的年度总点数之和。
（三）DRGs点数法下医疗机构费用结算
某医疗机构年度 DRGs 费用结算总额=某医疗机构年度总点数×统筹区DRGs点值。
某医疗机构年度总点数=医疗机构收治本地和异地病人全部住院病例的总点数±考核奖罚点数。
审计视角下DRG支付产生的新情况新问题
DRG支付方式改革通过实行“超支不补、结余留用”的办法，控制医疗费用的不合理上涨，有效规避了医保基金的穿底风险。但同时，支付制度的改革涉及医疗资源的整合和重新再分配，牵涉医疗、医保、医药、医院和患者等多方利益格局的调整，必然会出现一些新情况新问题，值得审计关注。
（一）政策裁量权风险有所加大
DRG的应用建立在统筹区域架构上，医保部门对一些核心要素基于统筹区域的实际情况会进行合理的调整，具有一定的政策裁量权，包括最核心的疾病分组和支付标准相关因素，如基准点数、点值、各医院各病组的差异系数等。
随着各地DRG付费政策的落地实施，医保部门和医疗机构的政策博弈有所增加。医疗机构为了获得最大化医保盈余，向医保部门提出各种个性化意见建议，要求在DRG付费政策上给予支持或一定程度的倾斜。从改革平稳推进考虑，医保部门在DRG支付政策上作出一定调整，出现以完善“政策”“单议”为名义，增加DRG细分组、特病单议，以及重点学科支持等情况越来越多，客观上掺入不少人为干扰因素，也因此可能存在政策制定不合理的情况。
（二）医保基金监管体系尚待完善
DRG支付下，病例实际费用低于DRG组费用标准的部分构成医疗机构的盈利来源。因此，为了控制成本、减少费用，医疗机构和临床医生可能产生行为上的策略性改变，出现分解住院、医疗不足、推诿病人、低码高编、转嫁费用等DRG违规现象，呈现与项目制付费下不同的行为特征。
目前，对定点医疗机构的违规行为均按照2021年国务院 颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（七）项中规定的“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”进行处理，由于当时DRG支付改革尚处于试点改革阶段，对DRG违规行为的定义、描述、认定均缺乏统一的标准，违规行为认定界限较为模糊。因此，相关部门需要建立或完善更加符合DRG支付方式特点的监督评价机制。
（三）改革协同有待加强
DRG支付方式改革后，住院费用出现流向门诊的趋势，一些地方普通门诊和规定病种费用占医疗费用的比例已过半，对门诊费用管理难度凸显，亟须及时调整完善现有门诊医保支付政策。审计中也发现，医保部门对门诊费用超支情况作了一定的政策限制，但其具体处理细则存在不完善的情况。当下，DRG给部分医疗机构和医务人员带来“危机感”，一些医疗机构将院内绩效考核与DRG挂钩，如将DRG收支结余与科室绩效挂钩，导致医务人员产生医疗行为“扭曲”，在诊疗时发生治疗不足、分解住院、推诿病人和医疗质量下降等行为，将负面效应传导给患者。如果过程监管不力，传导发生变异，群众的获得感可能会随着改革的推进发生负面变化。
J市审计局开展的DRG审计实践情况
2023年，J市审计局在开展市本级公立医院改革绩效及运营管理情况专项审计调查时，重点对公立医院DRG支付方式改革执行情况进行了审计，聚焦DRG低码高编等违规现象，初步形成了DRG大数据审计思路，相关大数据审计方法被省、市医疗保障管理服务中心采纳用于完善医保DRG预警指标和审核规则，并将审计发现的问题纳入典型违规案例选编，要求各相关定点医疗机构及医保经办机构参考对照、自查自纠。
（一）DRG违规问题的表现
与按项目付费相比，DRG违规的表现形式有所差异。医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码、虚增诊断、虚增手术等方式，将低权重病例归入高权重DRG组，以获取更高的医保基金支付额度，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符。此外，医疗机构也可以通过低标入院、分解住院、转移费用等形式获取更多医保支付。
（二）DRG违规问题的审计思路
DRG付费下的违规行为与临床诊疗息息相关，具有较强的隐蔽性，要有较强的专业能力才能准确地鉴别违规行为。如虚编高套需要从临床诊断的诊断依据是否充分、手术操作是否与实际手术操作及手术记录一致等方向进行核查。同时，由于医疗机构DRG病例数量巨大，审计发现问题线索面临较大困难。为此，在此次审计中，通过挖掘医疗机构DRG批量违规导致的DRG清算数据波动特征，大大缩小了疑点病例范围，再通过与医保部门的会商联动机制，对具体病例进行专业研判。
（三）DRG 审计的数据基础
DRG审计需要用到的主要DRG数据结构有两种。
1.DRG 编码结构
DRG编码由4位码组成，如图 1 所示。
第1位码为英文字母，是疾病的诊断分类（MDC）代码，根据病案首页的主要诊断，进入相应的疾病诊断分类。
第2位码为英文字母，表示病组的治疗方式：A—J表示外科；K—Q表示非手术室（接受特殊检查，如导管、内镜检查等）手术部分；R—Z表示内科组部分。
第3位码为阿拉伯数字（1—9）， 表示ADRG的顺序码。ADRG（Adjacent—DRG）即核心疾病诊断相关组，DRG前三位编码组成了ADRG，根据疾病类型和治疗方式分为内科ADRG、外科ADRG、非手术室操作ADRG。
第4位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病以及其他相关信息。其中“1”表示伴有严重并发症与合并症 ；“3”表示伴有一般并发症与合并症；“5”表示不伴有并发症与合并症；“7”表示死亡或转院；“9”表示未作区分的情况；“0”表示小于17岁组；其他数字表示其他需单独分组的情况。
如病组GJ13（消化系统其他手术、伴并发症或合并症），G表示该组属于MDCG大类（消化系统疾病及功能障碍），J表示该组属于手术治疗，1表示该组ADRG的排列顺序，3表示伴随一般并发症和合并症。
2.DRG清算数据结构
从J市医保部门取得的2021—2022年DRG清算数据的结构如表 1 所示。
表 1 DRG清算数据结构
（四）三类典型 DRG 违规问题的具体审计过程
1.DRG低码高编
低码高编（低病高编）指医疗机构未按照医疗保障基金结算清单规范填写上传病案首页信息，通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组。
审计主要关注上述DRG组病例的批量调整行为，因此可关注病例数量增长过快的DRG组，且调整后的这些病例费用会显著低于该DRG组支付标准。实际审计中，重点分析了2022年病例数相比2021年增速大于50%，且病组均费小于该病组均费70%的DRG组情况（上述比例为审计组通过试算得出的主观判断标准，各地情况可能有所不同）。
通过数据筛查，有9个DRG组存在上述情况。将这9个DRG组病例数据与“医保结算数据”关联，根据“医保结算数据”的“医保目录编码”和“医保目录名称”字段查询病人住院过程中诊疗和药品使用情况。联合医保部门进行会商研判，调用医疗保障基金结算清单，查看主要诊断和次要诊断信息。
审计发现，2022年3家医院通过低码高编，将病例归入结算费用更高的DRG组，涉及病例合计450例。如某医院EZ11（其他呼吸系统疾患，伴严重并发症与合并症）组，组内245例住院病例以“肺石病”为主诊断，以“肺炎”“重症肺炎”等为次诊断。“肺石病”是两肺未知肺泡中无数微结石的罕见病，病例数极少，上述245例病例主要针对“肺炎”进行治疗，应以“肺炎”作为主诊断入相应组。
2. 分解费用至门诊
医疗机构为了人为减少DRG病组成本，在住院期间将住院必需的药品、检验检查及诊疗项目分解至门诊，不纳入住院费用结算，属于费用分解或转嫁的违规行为。
根据上述行为特征，审计可关注病人住院期间总费用和住院前后在门诊发生的费用，且住院费用和门诊费用超过该病例所在DRG组支付标准的病例，特别关注其中是否存在高费用药品如单抗药品等通过门诊支付。
具体审计中将DRG清算数据关联到“医保结算”数据，查询病例在入院前三天内和后三天内在门诊发生的费用，判断病例DRG实际发生费用加上住院前后三天门诊费用是否大于该病组的上年度支付标准。如果存在上述情况，则根据“医保 结算”数据，进一步查询费用明细，从医学角度上判断是否存在将住院必需费用分解至门诊。
审计发现，2022年某医院RE13组（恶性增生性疾患的化学和/或靶向、生物治疗，伴一般并发症与合并症）的部分病例存在分解部分高值药品费用到门诊情况，涉及病例5例。上述病例在入院前1—3天在门诊开取曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等化疗药品，随后住院治疗，在住院过程中使用了门诊结算的化疗药品，属于分解部分药品费用至门诊。
3. 分解住院
由于DRG病组支付标准是固定的，因此对于超出支付标准的病例，医疗机构可能存在将患者一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的动机。为杜绝这种情况发生，医保部门对此也作了规范，如根据《A 省省级及 J 市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）》规定，“对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院的且无合理理由的，前一次住院获得的点数减半计算（恶性肿瘤放化疗、纳入床日付费管理等情况除外）。”
审计组分析后认为，为规避上述限制，医疗机构很可能通过调整诊断等方法对同一病例以不同DRG组住院。因此，可重点关注病人当天出院后在同一天或第二天再次入院，且前后住院费用或住院天数相差较大的病例，排除病例类型为床日付费的情况。在此基础上，分析ADRG编码（DRG编码的前三位）是否相同，即主要诊断和主要操作是否相同（体现为临床治疗过程的一致性），进一步结合电子病历信息，判断是否存在分解住院情况。
审计发现，6家医院将应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上诊疗过程并归入不同DRG组分别进行结算，涉及病例159例。如某医院某参保病人2021年12月16日至2022年1月19日第一次入院，入LL13（肾透析，伴一般并发症与合并症）组，2022年1月20日至2月4日再次入院，入LL11（肾透析，伴严重并发症与合并症）组，ADRG均为LL1，两次住院应属于同一疾病的同一诊疗过程，不应归入不同DRG组。
总结与展望
与国际上推进DRG比较成熟的国家相比，我国的DRG研究和实践起步相对较晚，需要结合我国国情，在借鉴基础上从制度设计和管理实践等方面持续改进和不断优化升级。DRG审计虽然发现了一些问题，但仍需要探索并不断加以改进与提高。
一要进一步研究DRG相关政策，不断提升审计思路与DRG发展的适配性。随着医疗技术的进步和DRG付费模式的全面推进，DRG势必会结合实际不断迭代更新、自我完善。审计要与时俱进，紧跟DRG发展步伐，加强对DRG改革的研究以及DRG与其他政策协同性的研究，从而确定审计内容和审计重点，更好发挥审计监督作用。
二要以强化医保基金安全为着力点，不断增强审计与医保部门的协同性。随着医疗机构对付费政策的了解掌握，采取“趋利避害”应对策略在所难免，违规行为也将“层出不穷”，审计要进一步挖掘和总结医疗违规行为的行为规律、数据规律，探索人工智能、图数据库等先进技术方法在DRG审计中的应用，从不同的视角切入，对DRG支付的海量数据进行分析，发现违规行为的“蛛丝马迹”。此外，还要完善与医保部门的交流合作机制，充分发挥审计发现问题与医保核实疑点的比较优势，探索“医审联动”新模式。
三要以深化医药卫生体制改革为目标，不断拓展审计关注面。当前，审计主要针对的是医疗机构的违规行为，在未来的审计中，将进一步拓宽审计视角，关注医保部门政策裁量权的科学性，重点关注核心要素设置是否符合客观实际、调整机制是否健全及政策制定是否合理等。此外，还可以探索DRG政策与其他医改政策的协同互补，如探索DRG支付与公立医院考核机制的协同，医保DRG、医管DRG在公立医院高质量发展中的协同效应，以及DRG支付改革对分级诊疗的促进作用等。（作者：浙江省杭州市审计局课题组 课题组成员：沈蔚、金伟东、刘柳、周亿、张晓惠。）
来源：审计观察
编辑：孙哲